大韓航空801便墜落事故
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大韓航空801便墜落事故は、1997年8月6日未明にグアム
で発生した大規模航空事故で、乗員乗客254名中228名が
死亡した極めて深刻な惨事です。
事故の本質は、パイロットエラーによるCFIT(操縦可能
状態での地表衝突)とされています。
この事故は、航空業界において「CFIT(地表への意図
しない衝突)」の典型例として、また機長と副操縦士の
人間関係(クルー・リソース・マネジメント:CRM)の
重要性を説く事例として、現在も深く研究されています。
●事故の概要
発生日:1997年8月6日(現地時刻1時42分頃)
場所:グアム国際空港手前の丘陵地
機体:ボーイング747-300(登録番号 HL7468)
出発地:ソウル・金浦国際空港
目的地:グアム国際空港
搭乗者:254名(乗客237名、乗員17名)
死者:228名
生存者:26名
●事故の経緯
801便は金浦空港を順調に離陸し、予定通りグアムへ向かい
ました。
しかし、着陸進入中にグライドスロープ(降下角度を示す
装置)が使用不能であったにもかかわらず、乗員は誤った
高度認識のまま降下を続けました。
その結果、滑走路手前の丘陵地に衝突し、機体は大破・
炎上しました。
●主な事故原因(調査報告より)
機長の高度認識ミス
グライドスロープが使えない状況での手動降下において、
必要な最低安全高度を維持できなかった。
疲労の影響
機長は勤務スケジュール変更により十分な休息が取れて
いなかった可能性が指摘されている。
コックピット内のCRM(乗員間コミュニケーション)の不足
副操縦士や航空機関士が機長の判断を十分にチェックでき
なかった。
空港側のMDA(最低降下高度)警報システムの不備
地上設備の一部が整備中で、警報が作動しなかった。
●乗員の背景
機長(42歳):約9,000時間の飛行経験を持つベテラン。
以前のトラブル対応で表彰歴もあった。
副操縦士(40歳):空軍出身で4,000時間超の経験。
航空機関士(57歳):13,000時間超の経験を持つ熟練者。
●事故後の影響
この事故は、韓国の航空安全文化に大きな衝撃を与え、
大韓航空の安全体制の抜本的見直し
CRM教育の強化
グアム空港の着陸支援設備改善
など、多くの改善につながりました。


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